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  • 正確理解"兩年不可抗辯"

    發布日期: 2022-04-21 09:19:13

    1. 兩年不可抗辯的核心內容是"解除合同應該在合同成立之日起兩年內"。

    從保險法條款很容易看出,保險公司必須同時滿足以下五個條件才能解約:

    (1)投保人故意或重大過失不如實告知;
    (2)不如實告知內容足以影響保險公司決定是否承?;蛱岣弑kU費率;
    (3)在合同簽訂時保險公司不知道投保人有不如實告知事項;
    (4)保險公司在知道能解除保險合同之日起的三十天之內;
    (5)合同成立之日起兩年內。

    2. 解除合同和理賠沒有直接關系。

    兩年不可抗辯只是保險公司解除合同的一個重要限制,而解除合同又往往和理賠掛鉤。人們都認為解除合同是在理賠時處理,主要是因為在實務中往往是在理賠時才發現未告知事項,因此給人的錯覺就是"無理賠不解約,有理賠才解約"。

    解除合同和理賠沒有關系!不管客戶來不來理賠,只要保險公司查實有不如實告知事項,且滿足上述5個解約要求,就可以解除合同,解除合同和理賠并沒有直接關系。

    那保險公司為什么一般都選在理賠的時候才解約?

    主要是承保后普遍調查成本太高!一般來說,即便是住院醫療險這種出險率比較高的險種,出險率(理賠單量/承保單量)也不過2-3%左右,所以理賠調查和承保調查遠不是一個數量級的。而且即便是理賠后調查,不如實告知率也超不過5%,歸根結底,承保后普查的性價比太低,保險公司自然不愿意做。

    3. 適用了兩年不可抗辯并不意味著一定要理賠。

    “過了兩年出險就一定能賠”這句話是不全對的。

    (1)超過兩年后未解除合同如何理賠處理,我們可以從不同險種來看:

    壽險:兩年后身故,且除了未如實告知之外沒有其他責任免除的情況(后面沒特別說明均默認為無其他免責情況),原則上應該要賠。

    重疾險:兩年后出現重大疾病,若不是既往癥而且是首次罹患,原則上應該賠;若是,則可以按既往癥或非首次罹患拒賠,但保險合同繼續有效——除非保險公司根據其他法律法規解除合同;要是在將來發生非既往癥且首次罹患的其他重疾時,可以賠付。

    醫療險:大多都是一年期,原則上不適用兩年不可抗辯,也就是說存在故意或重大不如實告知時,保險公司原則上是可以解除合同并拒賠的。但對于續保時未要求健康告知而直接續保的,實務中適用不可抗辯條款。

    (2)不可抗辯條款的意義,是在合情合理合法的情況下,最大程度保護投被保人的權益。至于這個“合情合理”該如何理解,其實也有商榷的空間。

    舉兩個極端的例子進行說明下。

    比如:投保人明知自己患癌的情況下想通過購買壽險來獲得理賠,明顯不合情不合理。反過來,如果被保人因肺炎住過院,投保時沒有告知,若干年后如果因肺癌死亡,保險公司就不能因為當時沒有告知該肺炎而拒賠,不然同樣是不合情不合理。

    (3)切不可過度解讀“不可抗辯條款”,賠不賠的核心在于出險的情形與未如實告知的“病史”有無因果關系。

    如果出險情形與病史有關明顯的因果關系,只要核賠時查到相關病史,保險公司一定拒賠,即使保單利益人打官司,也會敗訴。反之,如果出險情形與未告知的病史并無因果關系,那基本上都是會賠付的,即使保險公司以“未如實告知”為由拒賠,保單利益人一旦起訴,打贏官司也是十拿九穩。


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